MyChart -

Gracias por su interés en MyChart, un portal seguro en línea. Complete el siguiente formulario para solicitar acceso a la información de su registro médico. Nos comunicaremos con usted por teléfono o correo electrónico si tenemos alguna pregunta sobre la información proporcionada.

REQUISITOS IMPORTANTES:

Para solicitar una cuenta en línea de MyChart, debe ser un paciente establecido en Cincinnati Children’s.

Debe proporcionar una identificación con foto para que se revise y apruebe su solicitud. Encontrará el enlace en el siguiente formulario.

Los siguientes documentos se consideran válidos como identificación con foto: licencia de conducir, pasaporte, credencial escolar (exclusiva para pacientes de entre 13 y 17 años) y tarjeta de identidad emitida por el estado. No se aceptarán pases de parques temáticos ni fotos comunes.

Si no tiene una identificación con foto, puede solicitar una cuenta de MyChart en persona visitando cualquiera de las ubicaciones de Cincinnati Children’s. No es necesario programar una cita.

Cuando se apruebe su solicitud, le enviaremos un código de activación a través de un correo electrónico seguro en un plazo de 7 días hábiles.

Paso 1 | CUÉNTENOS SOBRE USTED:

Fecha de hoy:

Nombre:

Segundo nombre:

Apellido:

Apellido anterior o de soltero(a) (si corresponde):

Su fecha de nacimiento:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Celular (xxx‑xxx‑xxxx):

Dirección de correo electrónico*:

* Para solicitar una cuenta de MyChart, es necesario tener una dirección de correo electrónico válida.

Step 2 | IDENTITY VERIFICATION:

Para garantizar que su información o la de su hijo(a) esté protegida y segura, es necesario que proporcione una licencia de conducir, un pasaporte o una tarjeta de identificación emitida por el estado para verificar su identidad (no se aceptarán pases de parques temáticos ni fotos comunes). Su identificación con foto se usará únicamente para verificar la identidad y no se almacenará de manera permanente.

Haga clic aquí para cargar su identificación con foto de manera segura. (Se abrirá una nueva ventana).

Confirme la carga de la identificación con foto:

Sí, pude cargar con éxito mi identificación con foto utilizando el enlace anterior.

IMPORTANTE: Su solicitud de MyChart no se revisará ni aprobará hasta que recibamos una identificación con foto válida.

Nombre en la identificación (escriba N/C si es igual al nombre indicado anteriormente):

Paso 3 | LEA Y FIRME ESTE FORMULARIO:

Debe leer, comprender y aceptar los términos descritos en los Términos y condiciones de uso de Cincinnati Children’s publicados en el sitio web de MyChart para que podamos proporcionarle una cuenta. El incumplimiento de estos términos puede dar lugar a la pérdida de acceso a MyChart. Cuando haya leído cada uno de estos documentos, firme el formulario a continuación.

Haga clic en la declaración que aparece a la derecha para firmar este formulario electrónicamente (cuando haga clic, se pondrá de color azul).

YES, I am the patient listed above. I sign this form electronically and certify that all information I have provided is correct. By signing this form, I acknowledge that I have read, understand, and agree to abide by the Terms and Conditions of Use posted on the MyChart website. I understand that a violation of such terms may result in loss of access to MyChart.

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Step 2 | IDENTITY VERIFICATION:

Paso 3 | LEA Y FIRME ESTE FORMULARIO: