Solicitud de activación de MyChart: Otorgar acceso como apoderado adulto

Gracias por su interés en MyChart, un portal seguro en línea. Si es paciente en Cincinnati Children’s y es mayor de 18 años, puede completar el formulario que aparece a continuación para otorgarle a otro adulto acceso a MyChart. Este tipo de acceso a MyChart se denomina apoderado.

REQUISITOS IMPORTANTES:

Debe proporcionar una identificación con foto para que se revise y apruebe su solicitud. Encontrará el enlace en el siguiente formulario.

El acceso de apoderado de adulto a adulto vence cada 18 meses. Por lo tanto, si quiere que el apoderado tenga acceso a la información de su registro médico a través de MyChart después de los 18 meses, deberá completar un formulario nuevo.

Si tiene una cuenta personal de MyChart, puede usar la función “Invitación a una cuenta de apoderado” de MyChart para renovar el acceso de un apoderado que ya existía.

Paso 1 | CUÉNTENOS SOBRE USTED:

* Para solicitar una cuenta de MyChart, es necesario tener una dirección de correo electrónico válida.


Paso 2 | Verificación de la identidad:

Para garantizar que su información o la de su hijo(a) esté protegida y segura, es necesario que proporcione una licencia de conducir, un pasaporte o una tarjeta de identificación emitida por el estado para verificar su identidad (no se aceptarán pases de parques temáticos ni fotos comunes). Su identificación con foto se usará únicamente para verificar la identidad y no se almacenará de manera permanente.

Haga clic aquí para cargar su identificación con foto de manera segura. (Se abrirá una nueva ventana).


Confirme la carga de la identificación con foto:

IMPORTANTE: Su solicitud de MyChart no se revisará ni aprobará hasta que recibamos una identificación con foto válida.


SÍ deseo que las secciones de mi registro médico (que mantiene Cincinnati Children’s Hospital Medical Center) que están disponibles en el Portal para pacientes de MyChart sean visibles para la persona que se indica a continuación. Entiendo que el Portal para pacientes de MyChart puede incluir información privada, como mis antecedentes sexuales (por ejemplo, medicamentos anticonceptivos). Para hacer cambios o para cancelar este permiso, debo llamar al 1-877-508-7607 o al 513-636-5019, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Quiero autorizar a Cincinnati Children’s a otorgar acceso a la persona que se indica a continuación a mi Portal para pacientes de MyChart, para que vea mi información de salud. Entiendo que no puedo limitar los elementos disponibles a través del Portal para pacientes MyChart a esta persona.


Paso 3 | OTORGAR ACCESO AL PORTAL EN LÍNEA A:

* Para solicitar una cuenta de MyChart, es necesario tener una dirección de correo electrónico válida.


Esta autorización vencerá 18 meses después de la fecha de esta solicitud. Puede revocar esta autorización en cualquier momento, en la medida en que los usos o las revelaciones no hayan ocurrido antes de recibir su solicitud de revocación. Para revocar esta autorización, el paciente debe enviar una solicitud de revocación por escrito al Departamento de Gestión de la Información de Salud (Health Information Management, HIM) ubicado en 3333 Burnet Avenue, MLC 5015, Cincinnati, OH 45229. Consulte el Aviso de prácticas de privacidad de Cincinnati Children’s Hospital Medical Center.

Cincinnati Children’s no usará esta autorización como requisito para ofrecer tratamiento, aceptar pagos, realizar inscripciones o determinar la elegibilidad de una persona para obtener beneficios.

La información que se use o revele conforme a esta autorización podría volver a ser revelada por la persona o entidad que la reciba y es posible que ya no esté protegida por las normas federales de privacidad.


Paso 4 | LEA Y FIRME ESTE FORMULARIO:

Debe leer, comprender y aceptar los términos descritos en los Términos y condiciones de uso de Cincinnati Children’s publicados en el sitio web de MyChart para que podamos proporcionarle una cuenta. El incumplimiento de estos términos puede dar lugar a la pérdida de acceso a MyChart. Cuando haya leído cada uno de estos documentos, firme el formulario a continuación.


Haga clic en la declaración que aparece a la derecha para firmar este formulario electrónicamente (cuando haga clic, se pondrá de color azul).

Si el Cincinnati Children’s solicita esta autorización para utilizarla o compartirla por su cuenta, se debe entregar una copia de ella a la persona que complete este formulario.

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